Վաղաժամ շերտազատումը ընկերքի բնականոն տեղակայման դեպքում

16.03.201519226

Ընկերքի վաղաժամ շերտազատումը բարդություն է, որն առաջանում է ընկերքի ոչ ժամանակին շերտազատվելու պատճառով։ Շերտազատումը պետք է տեղի ունենա պտղի ծնունդից հետո, այլ ոչ թե հղիության կամ ծննդաբերության ընթացքում: Ընկերքի վաղաժամ շերտազատումը կանանց 1/3-ի դեպքում ուղեկցվում է առատ արյունահոսությամբ և որոշակի բարդություններով (հեմոռագիական շոկ կամ տարածուն ներանոթային արյան մակարդելիության համախտանիշ (ДВС-синдром)):

Որո՞նք են ընկերքի վաղաժամ շերտազատման պատճառները

Ճիշտ տեղակայված ընկերքի վաղաժամ շերտազատումը հաճախ զարգանում է առաջնածին կանանց շրջանում: Վաղաժամ ծննդաբերության ժամանակ ընկերքի վաղաժամ շերտազատում հանդիպում է 3 անգամ ավելի հաճախ, քան ժամանակին ծննդաբերության դեպքում: Պատճառները կարելի է պայմանականորեն բաժանել երկու խմբի՝ առաջին և երկրորդ։

Առաջին խումբը կազմում են այն պատճառները, որոնք անմիջականորեն խթանում են այս բարդության զարգացումը: Դրանց շարքին են դասվում գեստոզը (նեֆրոպատիա, ուշ տոքսիկոզ)՝ հաճախ երկարատև և չբուժված կամ ոչ բավարար բուժված, տարատեսակ հիվանդությունները, որոնց մեջ առանձնանում են բարձր կամ ցածր զարկերակային ճնշման հետ կապված հիվանդությունները, սրտի արատները, երիկամների հիվանդությունները, շաքարային դիաբետը, վահանաձև գեղձի հիվանդությունները, մակերիկամների կեղևի հիվանդությունները, մոր և պտղի արյան ռեզուս-գործոնի կամ արյան խմբի անհամատեղելիությունը, հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշը, համակարգային կարմիր գայլախտը, արյան մակարդելիության հիվանդությունները (թրոմբոֆիլիա), արգանդի բորբոքային հիվանդությունները, արգանդի վիրահատությունները, արգանդի զարգացման արատները (երկեղջյուր արգանդ), ընկերքի տեղակայումը միոմատոզ հանգույցի շրջանում, երկարատև հղիությունը և այլն:

Երկրորդ խումբը կազմում են այն գործոնները, որոնք խթանում են ընկերքի վաղաժամ շերտազատումն արդեն գոյություն ունեցող խանգարման ֆոնի վրա: Դրանց շարքին են դասվում՝ գերջրության պատճառով արգանդի պատերի գերձգումը, բազմապտուղ հղիությունը, խոշոր պտուղը, գերջրության դեպքում հարպտղային ջրերի հանկարծակի, արագ և առատ արտահոսքը, վնասվածքները (ընկնելը, որովայնին հարված ստանալը), արգանդի կծկումային գործունեության անկանոնությունը, ծննդաբերության ժամանակ ուտերոտոնիկների սխալ կիրառությունը:

Վերոնշյալ գործոնները հանգեցնում են արգանդի պատի և ընկերքի միջև արյան մատակարարման խանգարման, անոթների պատռման՝ արյունազեղումների առաջացման (ռետրոխորիալ հեմատոմա) կամ ընկերքի ամբողջական շերտազատման և պտղի ներարգանդային մահի:

Ընկերքի շերտազատման ախտանշանները

Եթե ընկերքի անջատման հատվածը մեծ չէ, ապա ռետրոխորիալ հեմատոմայի առաջացումից հետո հնարավոր է, որ զարգանա արգանդային անոթների թրոմբոզ։ Այդ դեպքում ընկերքի հետագա շերտազատումը դադարում է: Ընկերքի զգալի շերտազատման, առատ արյունահոսության և լայնատարած հեմատոմայի դեպքում հոսող արյունը կարող է ներծծվել արգանդի պատի մեջ, ինչը հանգեցնում է դրա կծկումային գործունեության խանգարումների: Այս իրավիճակն ստացել է «Կուվելերի արգանդ» անվանումը՝ Ա. Կուվելերի անունով, ով առաջինն է նկարագրել նման պատկեր:

Եթե ընկերքի շերտազատումն սկսվում է դրա ծայրին մոտ, ապա արյունը, պտղաթաղանթի և արգանդի պատի միջով ներթափանցելով, լցվում է հեշտոց, ինչն արտահայտվում է արտաքին արյունահոսությամբ: Ընկերքի շերտազատումից անմիջապես հետո սկսված հեշտոցային արյունահոսությունը սովորաբար ունենում է ալ կարմիր գույն, իսկ եթե արյունը մուգ է և մակարդուկներով, նշանակում է, որ արդեն որոշ ժամանակ է անցել ընկերքի շերտազատումից:

Ընկերքի վաղաժամ շերտազատումը կարող է մեղմ ընթանալ։ Այդ դեպքում հիվանդի վիճակը հիմնականում բավարար է լինում, արգանդի տոնուսը՝ բնականոն կամ թեթև լարված, պտղի սրտի աշխատանքը չի տուժում, դիտվում է ոչ մեծ քանակությամբ հեշտոցային արյունոտ արտադրություն:

Ընկերքի շերտազատման ծանր ընթացքը սովորաբար բնութագրվում է արտահայտված արյունահոսությամբ և ուժգին ցավով: Լինում են դեպքեր, երբ արյունը կուտակվում է արգանդի պատի և ընկերքի միջև, և արյունահոսություն ընդհանրապես չի դիտվում: Արգանդի այն հատվածում, որտեղ տեղակայվել է ընկերքը, ռետրոխորիալ հեմատոմայի առաջացման հետ դիտվում է տեղային այտուցվածություն, և առաջանում է ցավ, որն ակտիվորեն ուժգնանում է և աստիճանաբար տարածվում ամբողջ արգանդով մեկ:

Եթե ընկերքը տեղակայված է արգանդի հետին պատին, ապա ցավը կրում է տարածուն, անհասկանալի բնույթ: Տեղային ցավային զգացողությունները թույլ են արտահայտված լինում կամ ընդհանրապես չեն արտահայտվում արտաքին արյունահոսության ժամանակ: Արգանդը դառնում է լարված, ցավոտ, ձեռք է բերում անհամաչափ ձև: Որովայնը փքված է, հիվանդը թուլություն է զգում, գլխապտույտներ, փսխում է: Մաշկը սառն է, խոնավ և գունատ: Շնչառությունը հաճախանում է, զարկերակային անոթազարկը (պուլսը) հաճախանում է, զարկերակային ճնշումը՝ ընկնում:

Շերտազատման հետ մեկտեղ պտուղն ունենում է զարգացող թթվածնային անբավարարության նշաններ: Եթե ռետրոխորիալ հեմատոման 500 մլ և ավել է, կամ շերտազատումը 1/3-ից ավել է, ապա ամենայն հավանականությամբ կհանգեցնի պտղի մահվան:

Եթե արյունահոսությունը շարունակվում է, և ընկերքի շերտազատումից մինչև ծննդալուծում ընդմիջումը մեծ է, աճում են արյան մակարդելիության խանգարումները, իսկ դա ի վերջո հանգեցնում է նրան, որ արյունն ընդհանրապես չի մակարդվում:

Ընկերքի վաղաժամ շերտազատման ախտորոշումը

Բնականոն տեղակայված ընկերքի վաղաժամ շերտազատումն ախտորոշվում է հղիության ընթացքում կամ ծննդաբերության ժամանակ արգանդի բարձր տոնուսի և ձևի փոփոխության ֆոնի վրա, սեռական ուղիներից արյունային արտադրության բացահայտման, ինչպես նաև որովայնի ստորին հատվածի ցավի հիման վրա՝ պտղի թթվածնային անբավարարության նշանների առաջացման հետ մեկտեղ: Հարկ է ուշադրություն դարձնել հիվանդի գանգատներին, անամնեզի տվյալներին, բարդության կլինիկական ընթացքին, ինչպես նաև օբյեկտիվ, գործիքային և լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքներին:

Հատուկ ուշադրության կարիք ունեն այն կանայք, ովքեր ունեն գեստոզ: Եթե ծննդաբերության ժամանակ ընկերքը վաղ է շերտազատվում, կծկումները թուլանում են, դառնում անկանոն, կծկումների ընդմիջումների ժամանակ արգանդը չի հանգստանում: Ընկերքի վաղ շերտազատումն ախտորոշելու գործում նյութապես օգնում է ուլտրաձայնային հետազոտությունը, որը թույլ է տալիս որոշել ռետրոխորիալ հեմատոմայի ծավալն ու տեղակայումը:

Ծննդալուծումը ընկերքի վաղաժամ շերտազատման դեպքում

Ընկերքի զարգացող վաղ շերտազատման, դրա ծանր ընթացքի և բնական ծննդաբերական ուղիներով շտապ ծննդաբերելու ցուցումների բացակայության (հղիության ընթացքում, անկախ ժամկետներից կամ ծննդաբերության ընթացքում) պարագայում որպես ծննդալուծում պարտադիր կատարվում է շտապ կեսարյան հատում:

Հղիության ընթացքում ընկերքի չզարգացող և աննշան շերտազատման, հղի կնոջ բավարար վիճակի, անեմիայի և պտղի վիճակի խանգարումների բացակայության դեպքում ծննդատան պայմաններում հնարավոր է դիմել սպասողական տակտիկայի կիրառման: Այդ նպատակներով կանոնավոր կատարվում է ՈւՁՀ, դոպլերամետրիա, կարդիոտոկոգրաֆիա, ինչպես նաև գնահատվում է արյան մակարդելիությունը, իրականացվում է ուղեկցող հիվանդությունների կամ բարդությունների բուժում:

Եթե արյունային արտադրությունը կրկնվում է նույնիսկ չնչին քանակությամբ, դա կարող է վկայել շերտազատման զարգացման մասին, եթե հիվանդի վիճակը բավարար է: Այդ դեպքում պետք է հրաժարվել սպասողական տակտիկայից և խնդրին լուծում տալ հօգուտ կեսարյան հատման՝ մոր և պտղի կյանքի ցուցումով:

Ընկերքի վաղաժամ շերտազատման մեղմ ընթացքի դեպքում հնարավոր է ծննդալուծումն իրականացնել բնական ճանապարհով, եթե առկա է բարենպաստ մանկաբարձական իրավիճակ, երբ պտուղն ունի գլխային առաջադրություն, արգանդի պարանոցը հասուն է, պտղի գլխի և մոր կոնքի չափերը լիովին համապատասխան են, և ծննդաբերական գործունեությունը բնականոն է: Բնական ճանապարհով ծննդաբերության ընթացքում պարտադիր անցկացվում է մոնիթորինգ՝ պտղի վիճակը և արգանդի կծկումային ակտիվությունը վերահսկելու և մանրակրկիտ բժշկական զննում ապահովելու համար:

Ծննդաբերական գործունեության կանոնավոր զարգացման դեպքում նպատակահարմար է պատռել պտղապարկը (ամնիոտոմիա): Ընդ որում՝ հարպտղային ջրերի արտահոսքից հետո արգանդի չափերի փոքրացումը նվազեցնում է արգանդի տոնուսը և խթանում արյունահոսության կրճատումը: Ընկերքի վաղաժամ շերտազատման դեպքում արգանդի արհեստական խթանումները հակացուցված են: Եթե ծննդաբերության ժամանակ ընկերքի շերտազատումը վատթարանում է, արյունահոսությունն ակտիվանում է, զարգանում է արգանդի հիպերտոնուս և պտղի վիճակը վատանում է, ցուցվում է կեսարյան հատում:

Բնական ճանապարհով ծննդաբերության դեպքում պտղի դուրս գալուց անմիջապես հետո պետք է կատարել ընկերքի մեխանիկական անջատում և հեռացում: Անհրաժեշտ է նաև հայելիների միջոցով զննել արգանդի պարանոցը և հեշտոցի պատերը, որպեսզի բացառվեն հնարավոր վնասվածքները կամ դրանց բացահայտման դեպքում՝ վերացվեն:

Կանխարգելում

Ընկերքի վաղաժամ շերտազատման կանխարգելմանն ուղղված միջոցներից առավել կարևոր են հետևյալները․

  • Անհրաժեշտ է հղիության վաղ շրջանում որոշել հնարավոր վտանգի գործոնները, որոնք կարող են հանգեցնել վաղաժամ շերտազատման: Այդ նպատակով հղի կանայք անցնում են մանրակրկիտ զննում և կատարվում է ուղեկցող հիվանդությունների ու բարդությունների բուժում՝ դրանց արդյունավետության վերահսկմամբ:
  • Հատուկ ուշադրություն է պետք գեստոզ ունեցող կանանց: Անհրաժեշտ է նրանց ժամանակին տեղափոխել ծննդատուն, եթե ամբուլատոր պայմաններում անցկացվող բուժումն անարդյունավետ է: Հղիության ժամկետների և ծննդալուծման եղանակը որոշվում է անհատապես: