Մանկաբարձական պերիտոնիտ

02.02.2018602

Սա հետծննդյան շրջանի ծանրագույն բարդություն է: Այն կարող է լինել մետրոէնդոմետրիտի, փող-ձվարանային բորբոքային գոյացության թափածակման կամ պիոսալպինգսի, ձվարանի ուռուցքի ոտիկի ոլորման, ենթաշճային միոմատոզ հանգույցի նեկրոզի հետևանք: Սակայն ամենահաճախակի հանդիպող պատճառը կեսարյան հատումից հետո արգանդի կարերի վարակային տարանջատումն է (0,5-1,0% դեպքերում է հանդիպում):

Պատճառագիտությունը և ախտածագումը

Պերիտոնիտը սովորաբար հարուցվում է միկրոօրգանիզմների ասոցիացիաներով, որոնցում առաջատար դերը աղիքային ցուպիկինն է: Վերջին տարիներին դեր ունեն նաև սպոր չառաջացնող անաերոբ բակտերիաները: Հետծննդյան պերիտոնիտի առավել ծանր ձևերը պայմանավորված են աերոբ-անաերոբ ասոցիացիաներով: Մանկաբարձական պերիտոնիտը ծանր ախտաբանություն է, բնորոշվում է վաղ առաջացող էնդոգեն ինտոքսիկացիայով: Ինտոքսիկացիայի առաջացման պաթոգենետիկ մեխանիզմները մինչև վերջ ուսումնասիրված չեն:

Կենսաբանական ակտիվ նյութերի ազդեցության հետևանքով հիվանդի օրգանիզմում առաջանում են`

- գեներալիզացված անոթային խանգարումներ` գլխավորապես անոթային հունի միկրոցիրկուլյար մասի մակարդակով,

- օրգանների և հյուսվածքների արյունամատակարարման անադեկվատությունը հանգեցնում է ընդհանուր հյուսվածքի հիպօքսիայի առաջացմանը, փոխանակիչ գործընթացների խանգարմանը, որի հետևանքով առաջացած արգասիքները ախտաբանական ազդեցություն են թողնում ԿՆՀ-ի, միոկարդի և այլ օրգանների վրա, նպաստում են հյուսվածքներում փոխանակային գործընթացների ընկճմանը, կենսական կարևոր օրգան-համակարգերի ֆունկցիաների հետագա խանգարմանը (սիրտ-անոթային, 223 շնչառական, հեմոստազ): Այս ամենը երիկամներում, ենթաստամոքսային գեղձում, լյարդում, բարակ աղիներում հանգեցնում է դեստրուկտիվ փոփոխությունների:

Պերիտոնիտի ախտածագման մեջ հիմնական դերը պատկանում է աղիքային պարեզին: Խանգարվում է շարժողական, սեկրետոր, ներծծողական ֆունկցիան: Բարակ աղիքի լուսանցքում կուտակվում է նշանակալի քանակությամբ հեղուկ, որը պարունակում է մեծ քանակությամբ սպիտակուց և էլեկտրոլիտներ: Աղիքի պատի գերձգումը և իշեմիան նպաստում են աղիքի պատնեշային ֆունկցիայի խանգարմանը և ինտոքսիկացիայի հետագա ուժեղացմանը:

Մանկաբարձական պերիտոնիտը, ինչպես և վիրաբուժականը, ունի փուլային ընթացք.

1. Ռեակտիվ փուլ. կոմպենսատոր մեխանիզմները պահպանված են, խանգարված չէ բջջային մետաբոլիզմը, չկան հիպօքսիայի նշաններ: Ընդհանուր վիճակը հարաբերական բավարար է, հիվանդները փոքր-ինչ էյֆորիկ են, գրգռված: Նկատվում է աղիքի չափավոր պարեզ: Արյան մեջ հայտնաբերվում է լեյկոցիտոզ` չափավոր ձախ թեքումով:

2. Տոքսիկ փուլ. կապված է հարաճող ինտոքսիկացիայի հետ: Տուժում է հիվանդի ընդհանուր վիճակը, խանգարվում են փոխանակային գործընթացները, փոխվում է էլեկտրոլիտային հաշվեկշիռը, առաջանում է հիպոպրոտեինեմիա, խանգարվում է ֆերմենտատիվ համակարգի գործունեությունը: Հարաճում է լեյկոցիտոզը:

3. Տերմինալ փուլ. փոփոխությունները կրում են առավել խոր բնույթ, գերակայում են ԿՆՀ-ի ախտահարումները: Ընդհանուր վիճակը ծանր է, հիվանդները թույլ են, ադինամիկ: Խանգարված է աղիքի մոտոր ֆունկցիան: Որովայնամզի գրգռման ախտանիշները թույլ ենարտահայտված: Աղիքային ձայները լսելի չեն:

Կլինիկական պատկերը

Կեսարյան հատումից հետո առաջացած պերիտոնիտը կարող է արտահայտվել 3 կլինիկական տարբերակով` կախված վարակի տարածման ուղուց:

I տարբերակ. հիվանդության ախտանիշներն առաջանում են վաղ` առաջին օրվա վերջում կամ երկրորդ օրվա սկզբում:

Բնորոշ են բարձր ջերմությունը, տախիկարդիան, որովայնի փքվածությունը, փսխումը: Կարճատև ռեակտիվ փուլն արագ փոխարկվում է տոքսիկի: Հիվանդի վիճակն արագ և պրոգրեսիվ վատանում է` չնայած տարվող պահպանողական բուժմանը: Միայն շուտափույթ ռելապարոտոմիան և արգանդի հեռացումը որոշակի հնարավորություն են ստեղծում կյանքը փրկելու համար:

Պերիտոնիտի այս ձևը հանդիպում է այն դեպքում, երբ կեսարյան հատումը կատարվել է խորիոնամնիոնիտի կամ էնդոմետրիտի ֆոնի վրա:

II տարբերակ, առաջանում է այն դեպքում, երբ որովայնամզի վարակումը կապված է հետվիրահատական շրջանում էնդոմետրիտի առաջացման հետ: Այս խմբի կանանց շրջանում հղիությունը և ծննդաբերությունը բարդացել են պիելոնեֆրիտով, կոլպիտով, երկարատև անջուր ժամանակահատվածով, ծննդաբերության ձգձգված ընթացքով: Կեսարյան հատումից հետո հիվանդի վիճակը մնում է հարաբերական բավարար` մարմնի սուբֆեբրիլ ջերմություն, չափավոր տախիկարդիա, որովայնում ցավերի բացակայություն: Միակ ախտանիշը աղիքների վաղ առաջացող պարեզն է: Բուժական միջոցառումների արդյունքում գազերը և կղանքային զանգվածները դուրս են գալիս, բայց 3-4 ժամ անց նորից առաջանում է որովայնի փքվածություն, միանում է փսխումը: Չնայած ինտենսիվ բուժմանը, որը թվում էր արդյունավետ, 3-4 օր անց դիտվում է հիվանդի վիճակի կտրուկ վատացում` պերիտոնիտի ռեակտիվ փուլըփոխարկվում է տոքսիկի: Պերիտոնիտի պատկերը դառնում է պարզ, բայց ախտորոշվում է ուշացումով:

III տարբերակ. առաջանում է արգանդի վրա կարերի անբավարարությունից: Կլինիկան երևում է առաջին օրից` ցավեր որովայնի ստորին շրջանում, շոշափելիս ցավոտություն, որովայնամզի գրգռման ախտանիշներ, արգանդից աղիքային արտադրություն, արագ միանում է փսխումը, հաճախակի և հեղուկ կղանքը, որովայնի փքվածությունը: Արագ զարգանում է ինտոքսիկացիա:

Ախտորոշումը ճշգրտելու համար կատարվում է հեշտոցային քննություն, որով հայտնաբերվում է արգանդի պարանոցի տոնուսի իջեցում, ազատ անցանելի պարանոցային խողովակ, կարելի է զգուշորեն շոշափել կարը` հայտնաբերվում է դրա անբավարարություն:

Ախտորոշումը

Մանկաբարձական պերիտոնիտը վիրաբուժականից տարբերվում է կլինիկական պատկերի որոշակի ջնջվածությամբ: Տեղային արտահայտություններից են`

  • ցավը որովայնում.
  • դրականՇչյոտկին-Բլյումբերգի ախտանիշը (որովայնամզի գրգռման ախտանիշ), 
  • աղիքների պարեզ: 

Ընդհանուր ախտանիշներից են`

  • մարմնի բարձր ջերմաստիճանը, 
  • շնչառության խիստ հաճախացումը, 
  • փսխումը, 
  • անհանգստությունը կամ էյֆորիան, 
  • տախիկարդիան, 
  • սառը քրտինքը, 
  • որոշ լաբորատոր ցուցանիշների փոփոխությունը` արտահայտված լեյկոցիտոզ` կտրուկ ձախ թեքումով, նեյտրոֆիլների տոքսիկ հատիկավորությամբ, ինտոքսիկացիայի լեյկոցիտար ինդեքսի մեծացում, հիմնային ֆոսֆատազների մակարդակի բարձրացում, թրոմբոցիտոզ:

Բուժումը

Բուժումը տարվում է 3 փուլով` 1-ին` նախավիրահատական նախապատրաստում, 2-րդ` վիրահատական միջամտություն, 3-րդ` ինտենսիվ բուժում հետվիրահատական շրջանում:

1. Տևում է 2 ժամ: Կատարվում է ստամոքսի դեկոմպրեսիա նազոգաստրալ զոնդի միջոցով: Իրականացվում է ինֆուզիոն բուժում` ուղղված հիպովոլեմիայի և մետաբոլիկ ացիդոզի վերացմանը, ջրա-էլեկտրոլիտա-սպիտակուցային հավասարակշռության շտկմանը, օրգանիզմի դետոքսիկացիային:

2. Վիրահատական միջամտություններ` արգանդի էքստիրպացիա արգանդափողերով, որովայնի խոռոչի սանացիա, դրենավորում:

3. Հետվիրահատական շրջանում երկար ժամանակ շարունակվում է ինտենսիվ բուժումը: Ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն բուժման նպատակն է`

  • հիպովոլեմիայի վերացումը և արյան ռեոլոգիական հատկությունների բարելավումը, 
  • ացիդոզի շտկումը, 
  • օրգանիզմի էներգետիկ պահանջարկի ապահովումը, 
  • հակաֆերմենտային և հակակոագուլյացիոն բուժումը (հեպարինի և կոնտրիկալի զուգակցված ներմուծում), 
  • դիուրեզի ապահովումը, 
  • վարակի դեմ պայքարը (լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ), 
  • սիրտ-անոթային համակարգի ֆունկցիոնալ անբավարարության կանխարգելումն ու բուժումը, 
  • հիպովիտամինոզի կանխումն ու վերացումը: 

Բուժման մեջ մեծ դեր ունի նաև ստամոքսի և աղիքների մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի վերականգնումը (ցերուկալ, գանգլիոբլոկատորներ պրոզերինի հետ): Արվում է երկարատև պերիդուրալ անզգայացում:

Բուժման արդյունավետությունը բարձրացնելու նպատակով կիրառում են աուտոարյան ուլտրամանուշակագույն և լազերային ճառագայթում, պլազմոֆերեզ, հեմոդիալիզ, սպլենոպերֆուզիա և հիպերբարիկ օքսիգենացիա:

Բուժումն իրականցվում է մանկաբարձ-գինեկոլոգի, վիրաբույժի և ռեանիմատոլոգի հետ համատեղ:

 

Աղբյուրը՝ Մանկաբարձություն: Ուսումնական ձեռնարկ ընդհանուր բժշկության ֆակուլտետի ուսանողների համար /Խմբ. բ.գ.դ. պրոֆեսորներ Գ. Ա. Բեգլարյան և Ռ. Ա. Աբրահամյան– Երևան/: Երևանի Մ. Հերացու անվան պետ. բժշկ. համալս. հրատ. 2010թ